北京中醫藥大學東直門醫院 周云華
病歷檔案是關于臨床醫學科學的檔案資料，它完整地記錄了病人歷次的檢查、治療和轉歸的全過程，以及與疾病有關的所有問題。病歷檔案是醫務人員給病人進行診斷和治療的記錄，是病人就醫期間身體和心理情況的真實反映，是醫院臨床、教學、研究工作的寶貴資料，是人們向疾病作斗爭的原始文獻。從一定意義上講它也是臨床醫學的法定文件。
但當前從病歷檔案的全過程管理和自身的管理相對于臨床醫學發展和要求，以及傳統病歷檔案管理轉變為現代病歷檔案信息管理的發展趨勢來衡量，任務還十分艱巨。
一、病歷檔案的發展歷史源遠流長
醫學是勞動人民在長期的生活及生產實踐中，在與疾病作斗爭的漫長過程中逐漸發展起來的。人類有文字不過有五、六千年歷史，但在有文字記錄以前，古人類就把醫療實踐活動記錄在化石、石刻、壁畫上了。在千萬年以前，爪哇猿人化石的股骨內側就發生有外生骨疣；在Heidelberg附近發現的古人類骨骼化石上就有脊柱結核的痕跡。在“一份未用文字寫成的古病案”一文中，記載了距今約十萬年的古人類遺址??山西省高縣許家窯村發現的“許家窯人”的牙齒上有明顯的黃色小凹坑，這和現在許家窯村一帶流行的由氟引起的牙齒斑釉病是一樣的，可見這種病在十萬年前就存在了，這是我國發現的最早未用文字寫成的古代疾病的記錄。在西班牙石洞的墻壁上發現刻有截肢形象，據考察是25000年以前舊石器時代的遺物，也可以說是一種古老原始形式的病案。
(一)世界古代其它國家的病歷記載
在公元前4500年，古埃及就有關于醫療活動的文字記載。Edwin Smith在19世紀發現了一本公元前1600年的埃及古寫本，記錄有48例外科臨床病例。這時病歷的記載都有一個固定的形式，按照檢查、診斷、治療的程序，很接近今日的病歷檔案記錄方式。據認為這本手抄本的原稿產生在公元前3000??2500年的金字塔時代。德國考古學家Ebers于1872年在一個埃及古尸的兩腿中間，發現公元前1500年寫的一本古醫籍。其中的病歷記錄證明當時對疾病已有詳細的觀察與合理的治療。這本書中還記載可用蓖麻油作為瀉藥。
希臘繼承了古埃及的科學文化，當時的古希臘醫師多是一些僧侶在廟宇內集體行醫，并且記錄醫療活動的過程。雖然當時的醫療工作參雜著不少迷信的色彩，但這種形式就是今天醫院病歷檔案的前身。公元前460年出生于科斯島的Hipppocarates(希波克拉底斯)被后人稱為醫圣。他拋棄了迷信，把醫學引到科學的軌道上來，為近現代醫學的發展奠定了基礎。他所提倡的“誓約”至今仍尊為醫生道德的準則。他也是第一個采用科學觀點的方法來記錄病歷的。他對病情的描寫極為細致，內容包括體溫、脈搏、呼吸、排泄物、痰、局部改變、全身活動等。他所采用的一些記錄方法、風格及程序至今還被我們所尊重和沿用。也可以說，我們現在病歷檔案的記錄方式是從這些病歷中脫胎出來的。希氏以后的醫學家繼承了他的思想和方法，他們嚴肅和認真的觀察和記錄病情才使醫學不斷地有所發現，有所創新，有所前進。
(二)我國醫案的起源及其記錄格式
中華民族自古以來就非常重視醫案的記錄與流傳。在浩如煙海的中醫古籍之中，保存了大量的歷代醫案記錄和醫案專輯(中醫文獻中把病歷記錄稱做“醫案”)。這些醫案是中醫理論和實踐的載體，不僅對中醫學術的發展曾經發揮了不可估量的作用，而且為中醫的現代研究提供了極其寶貴的信息資料。從已出土的甲骨拓片來看，醫學內容十分豐富，其中有大量的病情記錄，其在醫學史上的地位不容忽視。中國古代名醫淳于意①是西漢時期唯一見于正史記載的醫學家。據《史記》載，他曾向漢文帝介紹了自己行醫的經歷，其中敘述了二十五位患者的姓名、性別、職業、里居、病機、診斷、治療及預后等情況，當時稱為“診籍”。司馬遷把這些內容記錄在《史記?扁鵲倉公列傳》中，這是我國現存最早見于文獻記載的醫案。
我國的古代還十分重視醫案記錄格式。早在公元1522年，明代醫家韓懋在《韓氏醫通》中提出醫案應包括“六法兼施”的內容，即望行色、聞聲音、問情狀、切脈理、論病原、治方術六大部分，具體項目有30項，制定了較詳細的醫案格式。1584年，明代醫家吳昆據以修改補充，在《脈語》中對醫案格式規定了七大部分內容，包括病人的一般情況、體質形態、患病始由、病證脈象、用藥經過、病情標本緩急、治則方藥補瀉等。吳昆對病案所規定的具體項目及其醫案格式已是相當詳盡。這對于醫療經驗的總結、醫藥理論的發展以及醫療效果的提高，都具有十分重要的意義。
(三)我國醫案專著的出現及其發展
我國歷代雖有大量的醫案記載，但主要保存在各種醫學著作之中。明代以前，已有醫案專著出現，但數量甚少，且較簡單。從明代起，醫案專著明顯增多。如1552年由江灌② 搜集編撰的《名醫類案》是一部資料空前豐富的醫案專著。他用二十年時間，把歷代醫家的驗案以及經史百家文獻中所記載的較重要的醫案進行收集總結，分類編排，并予以評議。
清代醫家魏之秀③在《名醫類案》的基礎上，補充該書問世后的其他醫家醫案，并重加校定，按病證分類編纂，取名為《續名醫類案》，于1770年刊行，迄今仍比較流行。此外，清代名醫葉桂的《臨證指南醫案》、徐大椿的《洄溪醫案》等，也屬比較著名的醫案專著。所以，醫案是中醫古典醫籍的重要組成部分。由此亦可見，重視醫案不僅是古代中醫的傳統，而且是我國優秀民族文化的傳統。
以上是從原始時代到17世紀這一歷史時期病歷記錄的演變發展過程。但當時的病歷還是屬于醫生從個人興趣出發的記錄，而且并不是每個病人都記有病歷的。科學性的病歷檔案是隨著現代醫院的發展而日趨完善的。在我國，醫院的建立已有140多年的歷史，但在醫院內真正科學而完整的病歷檔案出現不過七、八十年。至于病歷檔案的管理制度和病案室的成立、病歷檔案管理人員的出現不過是近數十年在大醫院，尤其是教學醫院中逐步形成的。
二、病歷檔案的重要意義不容忽視
病歷檔案是人們在醫院就醫期間形成的全部醫療檔案，即人們就醫后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫護人員對患者進行診斷、治療、護理和愈后追蹤過程中形成的全部記錄(包括各種文字、圖表，以及所有的實驗室檢查和其他特殊檢查的報告等)。病歷記錄在中國古代稱做“醫案”，現在一般稱為“病史”或“病歷”，英語為“medical record”或“case history”。 1953年衛生部召開的醫政會議上因認為“病史”或“病歷”不能全面包括有關的記錄與內容，因此統一規定稱為“病案”。“病案”就是指有關疾病醫療記錄的檔案，即本文所稱之“病歷檔案”。
(一)病歷檔案是醫院管理的信息庫
病歷檔案是醫院最寶貴、最有特色的檔案財富。它是臨床實踐的原始記錄，是病人的保健參考資料，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。一份內容完整的病歷檔案，對醫學教學來說是一本活的教科書，是醫學科學研究的重要資料，是醫院管理中的重要信息資料，是監督和檢查全院工作，衡量醫師的醫療水平和服務態度，進行科學管理和醫師考核的可靠依據，是醫院醫療業務統計的主要原始資料之一，是醫療業務活動數量和質量統計的可靠依據。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，所以它在一定程度上反映了一個醫院的發展史。病歷檔案還是醫療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調查的重要法律依據。因此，可以說病歷檔案是一個醫院最寶貴珍藏，也最有利用價值的檔案財富。
(二)病歷檔案對醫療教研工作的作用
病歷檔案對于醫院開展醫療、教學、研究都具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫療水平和護理水平的重要資料。對于病人診斷的確立和選擇恰當的治療方案都要參考病歷檔案。一個完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑，所以它是決定診斷的關鍵。通過對病歷檔案運用醫學統計的方法進行分析，就能提出各種有價值的資料，來總結經驗教訓，提高醫療質量和護理質量。
病歷檔案是生動的教學示范材料。通過病例分析，臨床病案討論，病理討論，死亡病歷討論等，不但對學生，對臨床醫師也很有幫助，所以病歷檔案是臨床師資培訓的重要環節。
病歷檔案是醫學科學研究的寶貴資料。通過病歷檔案的統計分析，能夠找出規律，為醫學科學的研究工作提供可靠依據，推動醫學的發展。臨床醫師可根據既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結，得出某些規律性的結論來提高臨床工作。更可有計劃地進行一些前瞻性研究，按照一定的要求來記錄病歷檔案，從而提供研究資料，豐富醫學知識寶庫。此外，通過病歷檔案的統計分析，可以找出各種疾病發生、發展的特點，為采取預防措施，保障人民的健康提供依據。因此它是疾病預防工作的必要基礎。
(三)病歷檔案的社會性和法律意義
病歷檔案為醫療保險業的健康發展提供可靠依據。如何使保險公司及被保險人雙方利益均得到保證，病歷檔案便成為一個重要依據，病歷檔案可以為保險公司提供所有需要的真實信息，醫院病案室為保險公司提供被保險人的病歷檔案已成為一項重要工作。
病歷檔案為解決醫療糾紛提供真實有效的依據。隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法制觀念和自我保護意識日益加強，表現出的醫患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫療糾紛的一個重要依據越來越被人們所重視，它可以客觀全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫生及醫院利益的重要記錄。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件，必須根據病歷檔案來作檢查分析，才能推斷出責任之所在。
三、病歷檔案的現代科學管理方法
病歷檔案管理的目的就是用科學的方法，對病歷檔案進行收集、整理、編目、統計、保管和利用等一系列的處置，以便保管好病歷檔案，并充分利用它來為醫療、教學、科研服務。
(一)加強宣傳病歷檔案管理的重要意義
要大力開展病歷檔案宣傳教育工作，增強醫院對做好病歷檔案工作重要性的認識，這是做好病歷檔案工作的前提。大力開展病歷檔案管理工作的宣傳教育活動，增強全員檔案工作意識，依法治檔，建立完善的病歷檔案形成積累、整理、歸檔、保管、利用工作體系，切實保證病歷檔案的完整、準確、系統，對于病歷檔案的開發利用，也具有十分重要意義。
(二)建立和完善病歷檔案管理制度
建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理走向法制化、規范化軌道，是做好病歷檔案工作的必要條件。根據檔案工作的基本原則和檔案法規，病歷檔案必須集中統一管理。當前許多醫院成立了病案室，集中統一管理和保管病歷檔案，監督、檢查和指導病歷檔案工作。有些醫院設立了“病歷管理委員會”，加強對病歷檔案的領導，建立健全病歷檔案管理各項規章制度，從而使病歷檔案工作有了可靠的體制保障。此外，要把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案的完整、準確和系統。病歷檔案是由醫療文件材料轉化而來的，為了確保病歷檔案的完整、準確、精練和系統，必須在病歷檔案材料形成過程中把好質量關，這也是搞好病歷檔案的前提。要加強對病歷檔案書寫質量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內容完整準確，文字簡練明了，記錄及時，手續齊全，書寫整潔。同時，當一個病人診療結束并取得相應的結果后，應及時地將記錄診療全過程及其結果的材料整理歸檔，把有使用價值的醫療文件材料完整而系統地保存下來。
(三)病歷檔案管理系統化與規范化
加強病歷檔案的整理，大力開發病歷檔案信息資源，是做好病歷檔案工作的基本要求。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用。但為了更好更及時、準確地提供利用，一是必須對病歷檔案進行科學系統的整理；二是要編制科學合理的檢索工具體系，充分揭示病歷檔案的內容；三是通過借閱、編研、計算機檢索等多種方式，提供優質服務。只有具備齊全、完整并實現了規范化整理的檔案，才能做到收集齊全、分類準確、整理科學、歸檔完整、利用方便，才能給信息的開發提供有利條件。
(四)病歷檔案管理要采用現代技術
現代信息技術為檔案管理工作開辟了新的天地，利用計算機技術管理檔案已成為大勢所趨，病案管理也應當充分利用計算機技術。現在很多醫院已經或正在籌建計算機管理網絡，利用計算機的縮微存儲功能可以將較小的病案以光盤的形式存儲起來，銷毀原件，從而減少庫存，避免魚龍混雜、魚目混珠的現象。計算機檢索技術使查找病案的速度和準確性大大提高，但是這種提高是建立在有明晰的分類目錄的基礎上，否則即使有計算機技術，也會陷入大量信息的漩渦而無所適從。病案管理網絡并入檔案網絡還可以使醫院管理者同時了解到醫院各個方面的情況，有益于加強醫院管理和醫療數據的統計工作。
當前，計算機技術已廣泛地用于醫學領域，除處理科研數據、自動分析、仿生學的研究等外，還廣泛地用于臨床診斷、治療、監護、各種醫療儀器和醫院自動化管理等方面。實現醫院的自動化管理，首先必須使病歷檔案的管理現代化，同時還要使各項檢查、實驗室數據現代化。
只有嚴格執行醫療管理方面的各項規章制度，才能交出滿意的病歷檔案。當一份份完整的病歷檔案在臨床醫療的流程中形成后，進入病案庫即病歷檔案自身管理階段，可以稱其為病歷檔案管理的終點。然而，依病歷檔案形成循環往復的特征及其在動態中不斷升華的特點，它的終點就是起點。在病歷檔案經過專業管理人員與臨床醫師協同提煉、分析、歸納和總結，把病歷檔案原始記錄轉化為活的可用信息后，便成為病歷檔案管理的接力棒，進入下一個信息開發利用周期和醫療、教學、科研流程。
注釋：
①淳于意：約生于公元前205年，西漢名醫，齊臨淄(今山東臨淄縣)人。診治疾病重視脈法，療法多種多樣，很有效驗。
②江灌：明代醫學家，字民瑩，安徽歙縣人，因編輯《名醫類案》而著名。
③魏之秀：清代醫學家，字玉橫，別號柳州，浙江杭州人，世代業醫。因見江灌的《名醫類案》不夠完備，于是編成《續名醫類案》。
（郭紅解、李軍摘自《上海檔案》2002年第4期）
病歷檔案是關于臨床醫學科學的檔案資料，它完整地記錄了病人歷次的檢查、治療和轉歸的全過程，以及與疾病有關的所有問題。病歷檔案是醫務人員給病人進行診斷和治療的記錄，是病人就醫期間身體和心理情況的真實反映，是醫院臨床、教學、研究工作的寶貴資料，是人們向疾病作斗爭的原始文獻。從一定意義上講它也是臨床醫學的法定文件。
但當前從病歷檔案的全過程管理和自身的管理相對于臨床醫學發展和要求，以及傳統病歷檔案管理轉變為現代病歷檔案信息管理的發展趨勢來衡量，任務還十分艱巨。
一、病歷檔案的發展歷史源遠流長
醫學是勞動人民在長期的生活及生產實踐中，在與疾病作斗爭的漫長過程中逐漸發展起來的。人類有文字不過有五、六千年歷史，但在有文字記錄以前，古人類就把醫療實踐活動記錄在化石、石刻、壁畫上了。在千萬年以前，爪哇猿人化石的股骨內側就發生有外生骨疣；在Heidelberg附近發現的古人類骨骼化石上就有脊柱結核的痕跡。在“一份未用文字寫成的古病案”一文中，記載了距今約十萬年的古人類遺址??山西省高縣許家窯村發現的“許家窯人”的牙齒上有明顯的黃色小凹坑，這和現在許家窯村一帶流行的由氟引起的牙齒斑釉病是一樣的，可見這種病在十萬年前就存在了，這是我國發現的最早未用文字寫成的古代疾病的記錄。在西班牙石洞的墻壁上發現刻有截肢形象，據考察是25000年以前舊石器時代的遺物，也可以說是一種古老原始形式的病案。
(一)世界古代其它國家的病歷記載
在公元前4500年，古埃及就有關于醫療活動的文字記載。Edwin Smith在19世紀發現了一本公元前1600年的埃及古寫本，記錄有48例外科臨床病例。這時病歷的記載都有一個固定的形式，按照檢查、診斷、治療的程序，很接近今日的病歷檔案記錄方式。據認為這本手抄本的原稿產生在公元前3000??2500年的金字塔時代。德國考古學家Ebers于1872年在一個埃及古尸的兩腿中間，發現公元前1500年寫的一本古醫籍。其中的病歷記錄證明當時對疾病已有詳細的觀察與合理的治療。這本書中還記載可用蓖麻油作為瀉藥。
希臘繼承了古埃及的科學文化，當時的古希臘醫師多是一些僧侶在廟宇內集體行醫，并且記錄醫療活動的過程。雖然當時的醫療工作參雜著不少迷信的色彩，但這種形式就是今天醫院病歷檔案的前身。公元前460年出生于科斯島的Hipppocarates(希波克拉底斯)被后人稱為醫圣。他拋棄了迷信，把醫學引到科學的軌道上來，為近現代醫學的發展奠定了基礎。他所提倡的“誓約”至今仍尊為醫生道德的準則。他也是第一個采用科學觀點的方法來記錄病歷的。他對病情的描寫極為細致，內容包括體溫、脈搏、呼吸、排泄物、痰、局部改變、全身活動等。他所采用的一些記錄方法、風格及程序至今還被我們所尊重和沿用。也可以說，我們現在病歷檔案的記錄方式是從這些病歷中脫胎出來的。希氏以后的醫學家繼承了他的思想和方法，他們嚴肅和認真的觀察和記錄病情才使醫學不斷地有所發現，有所創新，有所前進。
(二)我國醫案的起源及其記錄格式
中華民族自古以來就非常重視醫案的記錄與流傳。在浩如煙海的中醫古籍之中，保存了大量的歷代醫案記錄和醫案專輯(中醫文獻中把病歷記錄稱做“醫案”)。這些醫案是中醫理論和實踐的載體，不僅對中醫學術的發展曾經發揮了不可估量的作用，而且為中醫的現代研究提供了極其寶貴的信息資料。從已出土的甲骨拓片來看，醫學內容十分豐富，其中有大量的病情記錄，其在醫學史上的地位不容忽視。中國古代名醫淳于意①是西漢時期唯一見于正史記載的醫學家。據《史記》載，他曾向漢文帝介紹了自己行醫的經歷，其中敘述了二十五位患者的姓名、性別、職業、里居、病機、診斷、治療及預后等情況，當時稱為“診籍”。司馬遷把這些內容記錄在《史記?扁鵲倉公列傳》中，這是我國現存最早見于文獻記載的醫案。
我國的古代還十分重視醫案記錄格式。早在公元1522年，明代醫家韓懋在《韓氏醫通》中提出醫案應包括“六法兼施”的內容，即望行色、聞聲音、問情狀、切脈理、論病原、治方術六大部分，具體項目有30項，制定了較詳細的醫案格式。1584年，明代醫家吳昆據以修改補充，在《脈語》中對醫案格式規定了七大部分內容，包括病人的一般情況、體質形態、患病始由、病證脈象、用藥經過、病情標本緩急、治則方藥補瀉等。吳昆對病案所規定的具體項目及其醫案格式已是相當詳盡。這對于醫療經驗的總結、醫藥理論的發展以及醫療效果的提高，都具有十分重要的意義。
(三)我國醫案專著的出現及其發展
我國歷代雖有大量的醫案記載，但主要保存在各種醫學著作之中。明代以前，已有醫案專著出現，但數量甚少，且較簡單。從明代起，醫案專著明顯增多。如1552年由江灌② 搜集編撰的《名醫類案》是一部資料空前豐富的醫案專著。他用二十年時間，把歷代醫家的驗案以及經史百家文獻中所記載的較重要的醫案進行收集總結，分類編排，并予以評議。
清代醫家魏之秀③在《名醫類案》的基礎上，補充該書問世后的其他醫家醫案，并重加校定，按病證分類編纂，取名為《續名醫類案》，于1770年刊行，迄今仍比較流行。此外，清代名醫葉桂的《臨證指南醫案》、徐大椿的《洄溪醫案》等，也屬比較著名的醫案專著。所以，醫案是中醫古典醫籍的重要組成部分。由此亦可見，重視醫案不僅是古代中醫的傳統，而且是我國優秀民族文化的傳統。
以上是從原始時代到17世紀這一歷史時期病歷記錄的演變發展過程。但當時的病歷還是屬于醫生從個人興趣出發的記錄，而且并不是每個病人都記有病歷的。科學性的病歷檔案是隨著現代醫院的發展而日趨完善的。在我國，醫院的建立已有140多年的歷史，但在醫院內真正科學而完整的病歷檔案出現不過七、八十年。至于病歷檔案的管理制度和病案室的成立、病歷檔案管理人員的出現不過是近數十年在大醫院，尤其是教學醫院中逐步形成的。
二、病歷檔案的重要意義不容忽視
病歷檔案是人們在醫院就醫期間形成的全部醫療檔案，即人們就醫后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫護人員對患者進行診斷、治療、護理和愈后追蹤過程中形成的全部記錄(包括各種文字、圖表，以及所有的實驗室檢查和其他特殊檢查的報告等)。病歷記錄在中國古代稱做“醫案”，現在一般稱為“病史”或“病歷”，英語為“medical record”或“case history”。 1953年衛生部召開的醫政會議上因認為“病史”或“病歷”不能全面包括有關的記錄與內容，因此統一規定稱為“病案”。“病案”就是指有關疾病醫療記錄的檔案，即本文所稱之“病歷檔案”。
(一)病歷檔案是醫院管理的信息庫
病歷檔案是醫院最寶貴、最有特色的檔案財富。它是臨床實踐的原始記錄，是病人的保健參考資料，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。一份內容完整的病歷檔案，對醫學教學來說是一本活的教科書，是醫學科學研究的重要資料，是醫院管理中的重要信息資料，是監督和檢查全院工作，衡量醫師的醫療水平和服務態度，進行科學管理和醫師考核的可靠依據，是醫院醫療業務統計的主要原始資料之一，是醫療業務活動數量和質量統計的可靠依據。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，所以它在一定程度上反映了一個醫院的發展史。病歷檔案還是醫療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調查的重要法律依據。因此，可以說病歷檔案是一個醫院最寶貴珍藏，也最有利用價值的檔案財富。
(二)病歷檔案對醫療教研工作的作用
病歷檔案對于醫院開展醫療、教學、研究都具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫療水平和護理水平的重要資料。對于病人診斷的確立和選擇恰當的治療方案都要參考病歷檔案。一個完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑，所以它是決定診斷的關鍵。通過對病歷檔案運用醫學統計的方法進行分析，就能提出各種有價值的資料，來總結經驗教訓，提高醫療質量和護理質量。
病歷檔案是生動的教學示范材料。通過病例分析，臨床病案討論，病理討論，死亡病歷討論等，不但對學生，對臨床醫師也很有幫助，所以病歷檔案是臨床師資培訓的重要環節。
病歷檔案是醫學科學研究的寶貴資料。通過病歷檔案的統計分析，能夠找出規律，為醫學科學的研究工作提供可靠依據，推動醫學的發展。臨床醫師可根據既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結，得出某些規律性的結論來提高臨床工作。更可有計劃地進行一些前瞻性研究，按照一定的要求來記錄病歷檔案，從而提供研究資料，豐富醫學知識寶庫。此外，通過病歷檔案的統計分析，可以找出各種疾病發生、發展的特點，為采取預防措施，保障人民的健康提供依據。因此它是疾病預防工作的必要基礎。
(三)病歷檔案的社會性和法律意義
病歷檔案為醫療保險業的健康發展提供可靠依據。如何使保險公司及被保險人雙方利益均得到保證，病歷檔案便成為一個重要依據，病歷檔案可以為保險公司提供所有需要的真實信息，醫院病案室為保險公司提供被保險人的病歷檔案已成為一項重要工作。
病歷檔案為解決醫療糾紛提供真實有效的依據。隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法制觀念和自我保護意識日益加強，表現出的醫患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫療糾紛的一個重要依據越來越被人們所重視，它可以客觀全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫生及醫院利益的重要記錄。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件，必須根據病歷檔案來作檢查分析，才能推斷出責任之所在。
三、病歷檔案的現代科學管理方法
病歷檔案管理的目的就是用科學的方法，對病歷檔案進行收集、整理、編目、統計、保管和利用等一系列的處置，以便保管好病歷檔案，并充分利用它來為醫療、教學、科研服務。
(一)加強宣傳病歷檔案管理的重要意義
要大力開展病歷檔案宣傳教育工作，增強醫院對做好病歷檔案工作重要性的認識，這是做好病歷檔案工作的前提。大力開展病歷檔案管理工作的宣傳教育活動，增強全員檔案工作意識，依法治檔，建立完善的病歷檔案形成積累、整理、歸檔、保管、利用工作體系，切實保證病歷檔案的完整、準確、系統，對于病歷檔案的開發利用，也具有十分重要意義。
(二)建立和完善病歷檔案管理制度
建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理走向法制化、規范化軌道，是做好病歷檔案工作的必要條件。根據檔案工作的基本原則和檔案法規，病歷檔案必須集中統一管理。當前許多醫院成立了病案室，集中統一管理和保管病歷檔案，監督、檢查和指導病歷檔案工作。有些醫院設立了“病歷管理委員會”，加強對病歷檔案的領導，建立健全病歷檔案管理各項規章制度，從而使病歷檔案工作有了可靠的體制保障。此外，要把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案的完整、準確和系統。病歷檔案是由醫療文件材料轉化而來的，為了確保病歷檔案的完整、準確、精練和系統，必須在病歷檔案材料形成過程中把好質量關，這也是搞好病歷檔案的前提。要加強對病歷檔案書寫質量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內容完整準確，文字簡練明了，記錄及時，手續齊全，書寫整潔。同時，當一個病人診療結束并取得相應的結果后，應及時地將記錄診療全過程及其結果的材料整理歸檔，把有使用價值的醫療文件材料完整而系統地保存下來。
(三)病歷檔案管理系統化與規范化
加強病歷檔案的整理，大力開發病歷檔案信息資源，是做好病歷檔案工作的基本要求。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用。但為了更好更及時、準確地提供利用，一是必須對病歷檔案進行科學系統的整理；二是要編制科學合理的檢索工具體系，充分揭示病歷檔案的內容；三是通過借閱、編研、計算機檢索等多種方式，提供優質服務。只有具備齊全、完整并實現了規范化整理的檔案，才能做到收集齊全、分類準確、整理科學、歸檔完整、利用方便，才能給信息的開發提供有利條件。
(四)病歷檔案管理要采用現代技術
現代信息技術為檔案管理工作開辟了新的天地，利用計算機技術管理檔案已成為大勢所趨，病案管理也應當充分利用計算機技術。現在很多醫院已經或正在籌建計算機管理網絡，利用計算機的縮微存儲功能可以將較小的病案以光盤的形式存儲起來，銷毀原件，從而減少庫存，避免魚龍混雜、魚目混珠的現象。計算機檢索技術使查找病案的速度和準確性大大提高，但是這種提高是建立在有明晰的分類目錄的基礎上，否則即使有計算機技術，也會陷入大量信息的漩渦而無所適從。病案管理網絡并入檔案網絡還可以使醫院管理者同時了解到醫院各個方面的情況，有益于加強醫院管理和醫療數據的統計工作。
當前，計算機技術已廣泛地用于醫學領域，除處理科研數據、自動分析、仿生學的研究等外，還廣泛地用于臨床診斷、治療、監護、各種醫療儀器和醫院自動化管理等方面。實現醫院的自動化管理，首先必須使病歷檔案的管理現代化，同時還要使各項檢查、實驗室數據現代化。
只有嚴格執行醫療管理方面的各項規章制度，才能交出滿意的病歷檔案。當一份份完整的病歷檔案在臨床醫療的流程中形成后，進入病案庫即病歷檔案自身管理階段，可以稱其為病歷檔案管理的終點。然而，依病歷檔案形成循環往復的特征及其在動態中不斷升華的特點，它的終點就是起點。在病歷檔案經過專業管理人員與臨床醫師協同提煉、分析、歸納和總結，把病歷檔案原始記錄轉化為活的可用信息后，便成為病歷檔案管理的接力棒，進入下一個信息開發利用周期和醫療、教學、科研流程。
注釋：
①淳于意：約生于公元前205年，西漢名醫，齊臨淄(今山東臨淄縣)人。診治疾病重視脈法，療法多種多樣，很有效驗。
②江灌：明代醫學家，字民瑩，安徽歙縣人，因編輯《名醫類案》而著名。
③魏之秀：清代醫學家，字玉橫，別號柳州，浙江杭州人，世代業醫。因見江灌的《名醫類案》不夠完備，于是編成《續名醫類案》。
（郭紅解、李軍摘自《上海檔案》2002年第4期）
