一、背景及調(diào)研概述

建立城鄉(xiāng)社區(qū)居民健康檔案，跟蹤城鄉(xiāng)社區(qū)居民健康狀況，是促進城鄉(xiāng)社區(qū)居民身體健康的重要抓手。全國第四次衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果顯示，2008 年全國慢性病總病例數(shù)達到 2.6 個億。專家預測到2020 年，慢性病死亡比例將上升到 85%[1]。實踐證明，有效的健康服務管理是降低慢性病死亡率和國家醫(yī)藥費支出的有效手段，是各級政府及衛(wèi)生行政部門制定政策的參考依據(jù)。為推進城鄉(xiāng)社區(qū)居民健康檔案管理，衛(wèi)生部制定了工作目標，到 2011 年底，居民建檔率農(nóng)村要達到 30%，城市要達到 50%。到2020 年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)科學規(guī)范的居民健康檔案，更好地為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務[2]。就此，衛(wèi)生部出臺了《城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范》、《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集標準》等一系列制度規(guī)范，推動了健康檔案工作深入發(fā)展。為進一步了解我省城鄉(xiāng)社區(qū)居民健康檔案管理現(xiàn)狀，研究其管理水平，促進其健康發(fā)展，2012年初，筆者隨遼寧省衛(wèi)生廳組織的調(diào)研組，深入遼寧省的沈陽、大連、鞍山和盤錦四個城市，即我省城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新醫(yī)改的試點城市，每個城市抽取四家城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務站，開展居民健康檔案管理情況調(diào)研。

二、我省城鄉(xiāng)社區(qū)居民健康檔案管理現(xiàn)狀與水平

根據(jù) 2011 年全國第六次人口普查顯示，遼寧省總?cè)丝?4375萬人，其中，城鎮(zhèn)人口占 62.10%；鄉(xiāng)村人口占 37.90%[3]。調(diào)研的 4個城市中，共有社區(qū)衛(wèi)生服務站 228 個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 320 個，分別占全省 53.8％和 32.9％。

1.取得的成績

（1）建檔率較高。通過調(diào)研我們了解到，到 2011 年底，上述四個城市為城鄉(xiāng)居民建立健康檔案達 60.21%，為高血壓、糖尿病等慢性病居民的建檔率為 30.03%。沈陽市 118 家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔“健康調(diào)查”任務，96 家社區(qū)衛(wèi)生服務站入戶為每位居民建立健康檔案。其中，于洪區(qū)陵西衛(wèi)生服務站，在全社區(qū) 64983 人口中開展健康檔案管理工作。他們通過義診、入戶走訪、門診、住院患者信息記錄、孕婦產(chǎn)前檢查、兒童體檢、預防接種等多種途徑，在街道、派出所、防保站等部門協(xié)助下，建立健康檔案 61146 份，建檔率達94.1%；其中，高血壓人數(shù) 11400，建檔率 31.7%；糖尿病人數(shù) 3409，建檔率 56.38%；殘疾人數(shù) 642，建檔率 98.13%。

（2）內(nèi)容豐富。居民健康檔案主要由個人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、居民健康檔案信息卡等組成[4]。個人基本信息除了有居民個人血壓、血糖、身高、體重等信息外，還有既往病史、遺傳病史、生活習慣(抽煙、喝酒)、家庭成員等記錄。對 18 歲以上的糖尿病、高血壓、精神病以及殘疾人、孕產(chǎn)婦、兒童等有特殊的健康檔案。還有衛(wèi)生服務站人員對糖尿病、高血壓等慢性病居民合理用藥指導記錄，有為孩子預防接種、孕產(chǎn)婦定期檢查提醒記錄。

（3）分類管理。健康檔案分為兒童保健、婦女保健、疾病控制和醫(yī)療服務等檔案。這些衛(wèi)生服務站將若干份健康檔案進行有機的分類，管理規(guī)范。其中，兒童保健檔案含有出生登記、新生兒疾病篩查、兒童健康體檢、體弱兒童管理等；婦女保健檔案含有婚前保健服務、婦女病普查、孕產(chǎn)期保健服務、產(chǎn)前篩查等；疾病控制檔案含有預防接種、傳染病報告、結(jié)核病防治、艾滋病綜合防治、職業(yè)病報告等；疾病管理檔案含有高血壓病、糖尿病、腫瘤、精神病等管理記錄；醫(yī)療服務檔案含有門診及住院的診斷與治療、健康體檢資料等。

（4）有數(shù)據(jù)分析。我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，四個不同城市的 16 家衛(wèi)生服務站都有資料分析記錄。兒童計劃免疫“四苗”接種率，2009 年至 2010 年 13 個社區(qū)衛(wèi)生服務站的 1—6 歲兒童脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、卡介苗平均接種率達 90％以上，達到規(guī)定要求。其中，興隆臺區(qū)衛(wèi)生服務站對居民健康資料分析詳細，即 2009 年至2010 年婦科病資料統(tǒng)計顯示，生殖道感染性疾病占婦科患病例數(shù)78.67％，宮頸類感染占 65.43％，外陰陰道炎占 25.65％，盆腔炎性疾病占 9.26％，婦科惡性腫瘤檢出率為 1.98／10 萬,子宮脫垂率為1.85％。疾病管理資料分析，高血壓病發(fā)病率為 27.13％,糖尿病發(fā)病率為 5.64％,惡性腫瘤發(fā)病率為 0.95％。

2.建檔質(zhì)量與水平

目前我省相當?shù)貐^(qū)質(zhì)量差、水平低，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

（1）質(zhì)量不高。目前，城鄉(xiāng)社區(qū)居民健康檔案的建立主要有三種形式。一是衛(wèi)生站人員上門建檔與體檢，這種形式采取的機會并不多。我們調(diào)研組隨衛(wèi)生站人員走訪了一棟居民樓。這 12 戶居民中只有 3 戶人家“放行”，另 9 戶不是家中無人應答，就是拒之門外，有的還冷言相對。二是坐等上門形式建檔，即依托居民到衛(wèi)生服務站就診時建立健康檔案，但由于居民就醫(yī)愿意到大醫(yī)院，也造成衛(wèi)生服務站檔案覆蓋率較低。三是借助大專院校學生寒暑假上門建檔，學生未經(jīng)專門培訓，也是影響檔案質(zhì)量的因素[4]。

（2）不能共享。在實地調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)一些居民健康檔案只是一次性輸入，成為只能反映當時社區(qū)居民健康狀況的“死檔”，資料并不能及時更新與添加，對慢性疾病的追蹤、隨訪，甚至居民個人進行的體檢以及住院治療等所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)不能及時輸入。與公安、街道、計生、民政等部門的軟件互不兼容，服務站與居民家庭、服務站之間、服務站與大醫(yī)院之間沒有聯(lián)網(wǎng)，不能達到資源共享。

（3）利用率低。各種不同版本的居民健康檔案，特別是各自為政的電子健康檔案管理系統(tǒng)，不但維護費用高，而且利用率低。在調(diào)研中我們看到，有的社區(qū)衛(wèi)生服務站將高血壓疾病管理軟件設計成動態(tài)管理，專門聘用人員將社區(qū)醫(yī)師追蹤、隨訪的資料添加到該軟件中，而對這項管理的社區(qū)醫(yī)生既不會使用該軟件，也不能很好地利用信息化軟件去分析病情，僅僅作為一種擺設供上級領(lǐng)導視察與觀摩，使管理與實際相脫離。

三、原因分析

造成城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔質(zhì)量不高，不能共享，利用率低的原因很多，歸納起來主要有以下幾種情形。

1.不能雙向交流。居民健康檔案建立僅著眼于歷史數(shù)據(jù)和當前數(shù)據(jù)的管理，不能與 Internet 融為一體。健康檔案的管理者和被管理者互相隔離，只能進行有限的調(diào)查和被調(diào)查，居民由于得不到有價值的健康衛(wèi)生信息和有效的基本衛(wèi)生服務而失去了主動參與的積極性和熱情。

2.信息成為孤島。社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員費盡千辛萬苦，走訪入戶進行檔案信息采集，將這龐大數(shù)據(jù)輸入和整理，才形成居民的健康檔案。而未與當?shù)卮筢t(yī)院的醫(yī)療信息系統(tǒng)或體檢信息系統(tǒng)相嵌，居民看病或體檢信息收集不到，造成動態(tài)管理虛設的尷尬局面。沒有讓居民的健康檔案“活”起來，更沒有使健康檔案發(fā)揮保證居民安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善健康護理、推進病人康復的作用。

3.經(jīng)費不到位。衛(wèi)生部明文規(guī)定，2010 年按常住人口人均不低于 15 元的標準進行專項補助，且資金必須專款專用，要求在每年農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生工作開始之前預撥當年經(jīng)費的 70％。我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有的縣區(qū)直到 2011 年 1 月才預撥了 2010 年經(jīng)費的30％。就是這 30％中也有部分變成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的督導檢查伙食費和勞務費。

4.保密性不強。居民健康檔案信息包括遺傳病史、既往病史等個人隱私。但目前好多衛(wèi)生服務站對居民健康檔案的保密做得不夠，健康檔案不密封保存，結(jié)果查詢系統(tǒng)也不鎖定，沒有這方面的規(guī)章制度，任何工作人員都可以隨時查閱，造成居民隱私外露。

四、改進建議

要想扎扎實實地作好城鄉(xiāng)居民健康檔案管理，為居民提供健康服務，就要在以下幾方面下功夫。

1.提高全民健康檔案意識。通過宣傳使居民認識到健康檔案對其健康的重要性和依從性，使之積極配合衛(wèi)生服務站搞好立檔工作，并及時把自身體檢資料、到醫(yī)院就醫(yī)信息反饋給衛(wèi)生站醫(yī)務人員。還要提高各級領(lǐng)導對居民健康檔案的意識，使各級領(lǐng)導認識到居民健康檔案潛在價值，健康檔案是制定衛(wèi)生政策的重要依據(jù)。

2.增加政府投入。為保證居民健康檔案工作的順利進行，應加大資金方面的投入。一是對居民健康體檢費用的補助，可結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)合給予一定補助。二是對衛(wèi)生站健康檔案工作人員補助，調(diào)動他們的積極性。三是要在設備上加大投入，要將衛(wèi)生站信息化管理納入發(fā)展規(guī)劃中，依托大醫(yī)院 HlS系統(tǒng)，建立全面、動態(tài)、對接的居民電子健康檔案網(wǎng)絡。

3.培養(yǎng)高素質(zhì)人才。要高度重視健康檔案人員的培養(yǎng)，加大培訓力度。一是對居民健康檔案內(nèi)容、管理制度進行培訓，要進行信息學和計算機等知識培訓，使其提高管理能力；二是對人員進行醫(yī)學知識的培訓，或到高等醫(yī)學院校進修，提高其解決問題的業(yè)務能力；三是引進相關(guān)高校畢業(yè)生來站工作。

4.建立統(tǒng)一信息平臺。當前各地都在建立電子健康檔案，但因沒有統(tǒng)一的規(guī)劃，使電子健康檔案僅僅起到存儲的作用，沒有達到有效利用和動態(tài)管理的作用。建立統(tǒng)一的信息化平臺后，居民可通過電子信息卡，輸入個人健康信息，在為居民提供保健預防的前提下，也為上學、入伍、就業(yè)、婚前、優(yōu)生等健康體檢，為傳染病的防治、醫(yī)療保險、法醫(yī)鑒定、捐獻血液等提供參考數(shù)據(jù)。

通過調(diào)研我們感到，要想推進健康檔案工作上質(zhì)量上水平，一要以服務為切入點，通過門診服務、入戶服務、疾病篩查、健康體檢等多種途徑，來提高健康檔案建檔率。二要建立健康檔案調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度，加強對健康檔案的管理，保障信息安全，提高健康檔案使用率。三要充分利用財政轉(zhuǎn)移支付項目，加快區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息管理系統(tǒng)建設，提高電子化建檔率。四要按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署，結(jié)合居民健康檔案建設任務和要求，著力推動居民健康卡建設。五要加大培訓力度，尤其是加強城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員培訓，提高其信息化工作能力。六要加強宣傳，提高居民對健康檔案的認識，使居民主動配合和參與健康檔案建立工作。七要加大督導考核力度，將健康檔案建立的數(shù)量、質(zhì)量和居民滿意度納入考核范圍，科學核定建立健康檔案經(jīng)費補助標準，調(diào)動基層衛(wèi)生人員提供服務的積極性和主動性。   總之，要積極采取措施，廣泛動員各方力量，有針對性地開展工作，確保我省居民健康檔案建檔率高，水平好。