浙江大學醫學院附二醫院 胡崢華 吳蓉

一、現代病案的質量觀決定了現代病案質量管理是一個系統工程，由傳統的終末環節質量管理轉為全面質量管理模式

1、將傳統的事后檢查轉變為事前質量控制，把病歷檔案的差錯消滅在操作記錄或報告形成過程中。為加強病案全面質量管理，浙江大學醫學院附屬二院開展了病案質量三級質控。首先，住院醫生對自己書寫的病案作自檢自評，主治醫生和病區主任作復查，發現問題立刻讓住院醫生自改，這樣就完成了第一級質控。其次，回收至病案室的病案，按病案管理標準對病案進行檢查、整理、裝訂、分類、登記等工作，以保證歸檔病案的質量，這又完成了第二級病案質控。第三，院病案質控委員會每月從各臨床科室抽5一l0份出院病案進行質量檢查，并評審計分，評審的好壞直接與每個主管醫師的獎金、職稱掛鉤，這樣使得每個主管醫師都能認真負責。通過三級質控，醫護人員的積極性被調動起來，使醫院的醫療質量有很大提高。

2、必須建立一支知識結構合理、多層次復合型的優秀專業隊伍。首先，病案管理人員必須知識更新與再教育。病案管理人員僅具有儲存、保管的知識顯然是不夠的，信息技術的發展給病案的形成、管理、利用等方面帶來了革命性的變化，以計算機為主的現代處理技術，采用縮微、多媒體、光盤等技術，實現病案的全息存儲、檢索與復制，建立區域或國際互聯網，使病案信息系統與高速信息網絡相接，因此病案人員要不斷掌握新知識、新技能，更好地發揮自己的積極性和創造性。其次，加強臨床醫護人員的質量觀也是非常重要的。臨床醫護人員書寫病案的好壞直接影響病案質量。因此，除了加強教育，增強臨床醫護人員的質量意識外，還要進行上崗培訓、書寫病案考核、優劣病案展出等方式來提高醫護人員的素質。

3、病案質量要有標準化的管理。包括統一的病案書寫規范、整理歸檔標準和病案質量檢查標準及病案信息統計分析方法標準。浙醫二院目前已經建立起了一整套病案質量管理制度。首先，醫院制定了病案書寫的質量要求，要求每個醫護人員必須嚴格執行。其次，病案室又按照浙江省制定的《病案管理制度化》和全國規定的疾病ICD－10編碼來對病案進行計算機錄入、歸檔。第三，醫院質量控制委員會又按照省衛生廳規定的病案質量檢查標準，對每個科室每個月進行抽樣調查。醫院還制定了抽查的病案好壞直接與每個醫護人員的獎金掛鉤的規定。通過一系列的質量標準化管理，使醫院業務水平有了很大提高。

二、現代病案質量觀在實際業務應用中是不斷發展的

1、注重量比分析，擴大服務領域。由于醫學的發展，高新技術不斷涌現，現代儀器及新藥物在臨床中的使用，使得病案使用率大大提高。據不完全統計，檔案室每年為科研人員提供病案二萬多份。因此，對原始病案信息通過定量分析，運用科學方法和手段進行一定標準的量化統計，形成編研成果，可大大簡化科研人員的勞動，更有效地提高檔案部門的服務質量和水平。

首先，強化住院病人的各種疾病的數量及治療情況的統計分析工作。其內容包括每種疾病的總例數、性別、各年齡分組、住址、治療方法、治療效果、主治醫師、住院醫師等。通過這項工作可以進一步了解所有病人疾病的情況，掌握每種疾病中各種治療方法及效果。這既是醫院領導加強醫院管理的極其重要而詳細的資料，也是臨床醫師的技術檔案。同時，這些疾病的統計對掌握疾病流行情況，為衛生防疫統計提供了重要的信息。通過醫療需求分析，為醫院在病床配置，設備更新、添加，醫務人員調整等方面及時提供信息。

其次，對于病案中的新技術和新藥物進行統計分析。這項工作包括病人用上新技術和新藥物后的治療效果及與原先沒有實行新技術、新藥物的病案進行比較，以此使醫院管理人員積累信息，為推廣新技術、新藥物提供有力的統計證據。

再次，開展死亡病歷的統計分析工作。對死者的姓名、年齡、性別、就診時間、治療方法、死亡時間、死亡原因等進行統計。通過這項工作可以了解對死者搶救是否及時有效，明確死亡原因，以此使醫務人員對疑難雜癥提出更有效的治療方法，對降低醫院的死亡率有重要的作用。

2、加強醫院間聯系，努力做到資源共享。單個醫院的病案信息管理是非常有限的，必須加強醫院間的病案管理的信息交流。在這方面國內已開展了有益的嘗試。例如1995年清華大學一女生得了一種疑難雜癥而在各大醫院不能治愈。同校的大學生知道此事后就通過網絡把消息發往全世界各地，結果從世界各地許多醫院都發來消息，提供各種參考病例、醫療實踐等。結果在這些信息幫助下，女大學生被確診是“鉈”中毒，這在中國尚屬首例。通過治療，病人終于康復了。如果我們整個醫療事業都能對病案資源實現共享。這無論是對于醫療事業的發展，還是病案管理的進步都是非常有意義的。

（郭紅解、李軍摘自《上海檔案》2003年第3期）