病歷檔案是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等檔案資料。病歷檔案作為民生重要的組成部分及各項法律法規的查閱依據，利用率逐年提高，無論是患者個人還是醫療部門，都希望利用病歷檔案的真實可靠性來公正、公平地維護自己的合法權益。因此，對病歷檔案實施全程管理就十分必要。
　　所謂全程管理就是要在病歷檔案形成前進行介入，從源頭進行質量控制，進行全面管理。
　　一、病歷檔案形成前的管理
　　1.建立病歷檔案質量控制組織體系
　　病歷質量是病歷檔案存在的保證和依據，是醫療質量的體現和保障，也是醫院質量管理體系的重要組成部分。為保證病歷檔案的質量，首先應建立有效的病歷質量管理組織體系。成立病歷質量管理領導小組，設立專門的病歷質量管理科室，并在各病區指定一名病歷質控員，負責檢查所在病區正在形成的在院病歷和出院病歷的質量，并將各臨床科室已形成的病歷移交病歷室統一管理。病歷室負責對各科室已形成的病歷進行考核評分，并將評分結果定期公布，以此督促各相關人員完善病歷。
　　2.健全病歷檔案相關規章制度，保證病歷檔案從形成到保管整個生命過程都有制度可依
　　規章制度是各項活動順利進行的依據和保障，要保證形成高質量的病歷檔案，就必須制定相關規章制度，保證各相關人員在形成、管理病歷檔案時，能夠有據可依。醫院應根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理辦法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規，制定本單位的病歷檔案管理制度體系，應包括對病歷檔案形成時間、書寫內容、責任主體的詳細要求，對病歷檔案的收集、保管和利用等也要分別制定規范，同時還應制定病歷檔案質量審核制度、病歷檔案質量責任制等審核與約束制度，獎優罰劣，實現良性發展。
　　3.加強教育培訓，提高全體醫務工作者的法律和證據意識，保證所形成病歷符合規范
　　隨著人們法律維權意識的增強和新《醫療事故處理條例》的出臺，廣大醫務工作者和病歷檔案管理者都應能感受到病歷檔案質量的重要性及其在醫院管理中的地位。病歷檔案的管理不僅僅是檔案管理部門的事情，而是關系全體醫務工作者的重要事情，是醫務工作的重要組成部分。病歷是病人接受醫務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發生、發展和轉歸等診療過程的原始記錄，能為醫療教學、科研和醫療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件和醫療糾紛中，病歷還是一份具有法律效用的原始材料或證據，特別是當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定醫療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后，病歷更是醫院或醫務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料，甚至可以說，建立病歷是醫療活動合法性的重要標志。而目前，還有很多醫務工作者還沒有意識到這個問題的嚴重性，所形成的病歷經常存在這樣那樣的問題。因此要加強病歷檔案的質量管理，就必須要開展教育培訓，尤其是崗前培訓。所有醫務人員在上崗前都必須要接受《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》等相關要求的專門培訓，將法律意識、病歷證據意識根植于醫務工作者腦中，保證其在形成病歷檔案時能夠責任到位，記錄及時、完整、準確。
　　二、病歷檔案形成中的管理
　　病歷檔案作為一種重要的舉證依據，要求嚴格執行病歷治療過程中的記錄質量標準，全方位確保病歷檔案的形成質量。
　　1.形成主體要求
　　病歷形成過程就是醫務人員書寫完成病歷的過程。病歷的書寫者應該是履行崗位職責的有關醫務人員。衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》第八條規定：病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。由此，并不是所有的醫務人員都可以書寫病歷，而且病歷書寫是要承擔責任的。我國的《執業醫師法》第二十三條規定：醫師實施治療、預防保健措施必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。這些規定保證了病歷書寫的權威性。
　　2.形成時間要求
　　醫務人員每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，其真實性和可信度也就會受到質疑，因此，病歷及時完成是保證病歷質量的重要前提?！恫v書寫基本規范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細規定，例如對入院記錄的要求就是：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
　　3.形成質量要求
　　《病歷書寫基本規范》第三條規定：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。所謂客觀，我認為就是說病歷中所記載的內容是確實存在的現實情況，而不是杜撰、虛構的主觀臆造；所謂真實則意味著病歷中記載的有關病人病史、查體資料等內容是病人的實際情況，病歷中記載的對病人進行的檢查與治療等情況確實是對病人本人實施過；準確則要求在病歷書寫中不存在夸大或縮小的成分，所記載內容與病人實際情況吻合；及時就是要求病歷是在《病歷書寫基本規范》所要求的時限內完成的，而不是提前杜撰或后期編造的；完整則是要求病歷記錄事項完整，不存在漏記內容或缺少簽字等問題；而規范，毋庸置疑，就是要求書寫要符合《病歷書寫基本規范》的要求。只有符合以上要求的病歷才是合格的病歷。
　　三、病歷檔案形成后的管理
　　1.做好病歷歸檔時的質量把關
　　病歷歸檔時，應由各病區的病歷質控員檢查合格后，移交病歷室。病歷室則要根據《醫療機構病歷管理規定》、《病歷首頁填寫細則》等檢查病歷質量，對每份病歷的項目、格式、排序、修改規范等進行仔細檢查，對不合格的病歷堅決拒絕入庫歸檔，并退回科室限期修改，把好入庫關。
　　2.做好病歷的收集、整理和保管工作，確保病歷檔案的完整、安全
　　各病區病歷質控員要在患者出院后將病歷移交病歷室歸檔，病歷室工作人員也可通過醫院內部局域網查詢出院患者信息。如患者已經出院而病歷未歸檔，及時催收，確保出院患者病歷能及時歸檔。對歸檔病歷，要及時進行組卷、分類、編號、編目、登記和保管，以方便日后的查找利用。同時，還要加強病歷檔案的安全保管工作，注重做好病歷檔案的防火、防水、防盜、防潮和防蟲等工作，嚴格病歷檔案的借閱制度，維護其真實、完整、安全和有效。
　　3.做好病歷檔案的開發利用工作，充分發揮病歷檔案的使用價值
　　病歷檔案的開發利用工作，主要有兩個方面，一是提供查閱復印等利用服務；二是進行編研開發，提供深層次信息服務。首先，從保護病人隱私權出發，病歷檔案的查閱利用存在一定的限制，不會對外提供公開利用?！夺t療機構病歷管理規定》指出，除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，因科研、教學需要查閱病歷的醫學研究者，患者本人或其代理人，死亡患者近親屬或其代理人，保險機構和公安、司法機關可向醫療機構申請查閱利用檔案，但都要滿足相應的申請要求，同時要求不得泄露病歷中的隱私信息。其次，是對病歷檔案進行編研開發，挖掘其深層信息，為醫院管理、醫療衛生政策的制定、病理的調查研究等提供服務。通過對病歷檔案的統計分析，研究不同個體同一病癥的治療記錄，探求疾病發生、發展的規律，尤其是對疑難雜癥和區域性疾病的研究，為疾病的預防控制、衛生政策的制修訂和新技術、新療法的開發發揮積極的作用。